肺癌外科治療

台中榮民總醫院 胸腔外科 陳志毅


肺癌治療為多樣性,但外科治療仍是局限性肺癌之最佳治療方式,在所有的肺癌病患中,約僅20-40%可以接受手術治療,由於手術技術的進步、術前及術後的評估及計劃,術後併發症及死亡率降到最低,五年存活率提升至35%左右。



病人的選擇:

在心肺功能容許下,肺癌之第I、II期皆適合於手術治療,至於第IIIa期,可考率術前之化學或放射治療,再行手術。最近對於第IIIb期,局部侵犯性肺癌治療,由於新的化學藥物之發明,及放射治療 (conformal radiotherapy) 之改進,可於術前先作以上兩種或一種治療,評估downstage後再施行手術治療


至於臨床分期的準確性關係到開刀的治療計劃,目前由於CT、MRI、PET、Sono及Bone scan之進步,縱隔腔鏡、視訊輔助胸腔鏡之廣泛介入,使得術前分期(staging)及診斷皆提高許多,也相對的提高手術率 (operability)及手術切除率 (Resectability)。目前台中榮總之手術率約30%,而手術切除率高達92%,皆為以上科技進步所致。



手術之選擇:

1933年Dr. Events Graham成功的做肺癌之全肺切除術 (pneumonectomy) 後,全肺切除幾乎是肺癌之標準手術。但近三十年來由於臨床經驗之累積、手術方式及技術之改善、麻醉之進步、術前之正確評估及計劃,使得其他型手術增加。基於腫瘤外科之原則,如何保留更多有用的肺部組織,成為手術的基準。


目前肺葉切除 (lobectomy) 加上淋巴結之根除手術已是肺癌之標準手術,但對於肺功能不佳、年紀太大或合併其他嚴重內科疾病的情況下,局部切除 (local resection) 也是另一治療的選擇,其他如為保留更多肺部組織及避免作全肺切除,部份病人可選擇支氣管或血管成型切除術 (bronchoplasty or angioplasty resection),至於局部侵犯之T3病人如胸壁及縱膈腔局部侵犯亦可行器官或胸壁之合併切除術 (extended or combined resection),由於單肺通氣麻醉 (one lung vendlation) 以及自動縫合機 (autosuture device)、縫合器材、添補器材 (mesh, bone cement, pericaridal patch, vessel graft) 之改進,以前無法手術切除之癌腫得以完全切除。



術前術後之準備:

術前正確的組織或細胞診斷及正確之分期 (staging),詳細及正確之手術計劃,手術中之併發症如出血等意外機率極低,而手術切除率也由於正確的術前的估評提升至90%以上,減少不必要的開胸手術。而術前之呼吸訓練及術後之例行疼痛控制、呼吸照護、使手術後併發症降至10%以下,死亡率在1-3%,肺部切除是安全及可行的治療方式。



胸腔鏡手術之角色:

由於視訊輔助胸腔鏡之改進、自動縫合器之改善、單肺通氣麻醉 (one lung ventdiction)之使用,使以往作診斷的胸腔鏡變成手術的利器,胸腔鏡手術自1991年後,短短幾年中已風行全球、約佔全部胸腔手術之20-40%。


對於肺癌,胸腔鏡手術可用於分期,即pleural seeding之biopsy縱膈腔淋巴結之切片。也可作診斷,包括無法由傳統方式bronchoscopy, sono-guide needle aspiration 得到診斷的肺部單一結節 (single pulmonary nodule)、多發性結節,先行胸腔鏡作wedge resection,待病理證實為惡性腫瘤,即施行根除性手術。


但對於心肺功能不佳,併有高危險內科疾病之年老病人,亦可經由胸腔鏡作局部切除。至於胸腔鏡之肺葉切除術,目前仍定位於T1N0M0之早期肺癌。對於末期之肋膜或心包膜積水,經由胸腔鏡之肋膜機械或化學磨擦術,心包膜開窗術,可改善病人之生活品質。



輔助治療 (neoadjuvant or adjuvant therapy)

輔助治療是為改善外科治療之效果,外科治療為局部之治療方式,肺癌術後之局部復發約在5-15%,所以手術可以成功控制局部疾病,但約有30-50% 的肺癌手術後會遠處轉移,所以肺癌之外科治療成敗關鍵在於能否控制癌瘤之遠處轉移。基於以上因素,術前或術後之輔助治療,包括放射治療、化學治療及免疫治療


術後輔助治療可應用於 1)無法確定的根除手術,2)確定的不完全切除,3)懷疑或確知的殘餘病灶,如T3、N2、N1或切端癌組織殘留。至於術前之輔助治療,由於近日發展的有效化學藥物使用,使得local advance之肺癌,如T3、T4、N2,於術前先行有效的化學治療後再手術,術後併發症及死亡率並未增加,但長期之治療結果仍待觀察。



預後及參考經驗

從1983年到1996年間,台中榮總住院肺癌患者3621例,其中經評估手術930例,男女比3.5:1,年齡20-86歲,平均62歲,其中腺癌佔40.5%,鱗狀細胞癌43.1%,手術切除率90.5%,術後併發症6.6%,術後死亡率為2.8%。術後病理分期stage Ia、13.8%,stage Ib、15.1%,stage II、 25%,stage IIIa、31.8%,stage IIIb & IV、15%。


手術方式lobectomy or bilobectomy 68.2%,pneumonectomy 17.4%,local resection 14.4%。五年存活率T1N0M0為67.4%,T2N0M0 46.9%,整體五年存活率為36.3%。此手術之結果與國際上各醫學中心發表之結果值相近。



結語

肺癌治療是多型性,其結果仍未令人滿意,外科根除性切除仍是預後的主要關鍵,但輔助治療是未來的方向,目前新的化學藥物已有不錯的成果,但更有效,毒性更小的藥物,以及基因的治療,再輔以外科治療,將是未來肺癌治療的方向。 


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