淺談肝癌之手術治療



彰基一般外科 陳堯俐醫師      Posted: 88.08.18





每年,衛生署統計國人死於惡性腫瘤的數目,「肝癌」總是名列前茅,於一九九八年更是列為榜首,成為危害國人健康之頭號殺手,如何預防肝癌的發生及治療肝癌成為目前相當重要的課題,因為肝癌常不知不覺中侵襲正值中、壯年期的男性,而這群人卻是家庭支柱、社會之生產主力,肝癌使這些人的人生蒙上陰影,摧毀完整的家庭,影響社會之生產功能,對於肝癌之威脅我們不可不慎!





在說明肝癌治療之前,我們必須知道肝臟之解剖位置及其功能,還有肝臟之常見疾病及肝癌形成之原因,如此對肝臟及肝病有通盤了解,才能深入肝癌之預防及治療





肝臟為人體之最大器官,約1000至1500公克,位於人體之右上腹,外圍有肋骨保護,不易受外力之直接撞擊。至於肝臟的功能,除了能量(肝糖)之儲存,及膽汁之製造,幫助消化,另外它是人體之化學工廠,可排除多種代謝後產生的毒素,所以它的功能相當複雜,尿毒患者可以以洗腎機來代替腎臟功能,但目前並無機器可以長期取代肝臟所扮演的角色。若肝功能完全衰竭,除了換肝外,終究走上死亡一途。





一般民眾所得知肝臟方面之疾病,均來自坊間相傳或商業廣告,眾說紛紜,可說是是道聽塗說居多。於肝病中與肝癌息息相關者為病毒性肝炎(B型、C型)及肝硬化,經常是因慢性肝炎導致肝硬化而肝癌產生,當然也有不經肝硬化,就直接進入肝癌這階段。所以慢性肝炎帶原者、肝硬化及肝癌家族史者均是肝癌好發之高危險群,宜定期至醫院接受篩檢。





早期肝癌並無症狀發生,得靠血中胎兒蛋白(但約三成肝癌,是在正常範圍內)及影像檢查(如超音波、電腦斷層)才能查覺。一旦發現肝內實體的腫瘤,得加做肝動脈血管攝影,以證實肝癌(經常是富血管性)之可能性,若證據不足以證實為肝癌,那麼切片檢查(於超音波指引下,以長針吸取腫瘤細胞)是個必要的檢查。在台灣於成人肝臟若有發現實體腫瘤者,都不可掉以輕心,畢竟肝癌實在太可怕了。





至於肝癌治療,目前常見除傳統開刀外,還有血管栓塞及酒精注射,少見的方式有冷凍療法、光刀子(局部放射線治療)等,以及國外普遍行之的肝臟移植。於化學治療方面,目前而言,成效不彰,較不普遍被採用。以外科切除肝癌是所有方法中,公認最佳之治療方式,然而並非所有肝癌之病患,都能接受切肝手術,其原因有三:





1.八成的肝癌病患,均合併不同程度之肝硬化,嚴重之肝硬化並不適合切肝手術,因術後恐有肝衰竭之危險。



2.多發性腫瘤擴散於肝臟雙葉,無法切除乾淨。



3.可以手術切除,但預後不佳,易復發者,考慮以栓塞或酒精注射取代之。





雖然切肝手術已相當安全,但面對上述三大盲點,使得肝癌適合手術者約二成左右,特別於彰化地區屬於農業縣市,一般民眾普遍之醫學常識不足,一旦發現肝癌,均是相當晚期或末期,無論接受何種治療,這些患者之預後都相當地差。





一般坊間均流傳著肝癌一動刀,則馬上擴散;或者術中,會有大量失血,這是錯誤的資訊,以個人於彰基的經驗,目前切肝手術每年已超過百例,手術危險性已明顯地下降,其原因在於切肝器械的進步(如:術中超音波定位、超音波切肝器…)、術前肝功能評估及切肝經驗累積。





肝癌而言,術前除常規檢查外,得加作血管攝影,若有發現多發性的微小肝癌,則行血管栓塞治療,而排除手術。另外本院,於術前使用ICG檢查來測知肝血流量,以評估肝臟實際之功能,來排除肝功能不佳者接受手術,因這些病患術後肝衰竭(因剩餘的肝臟功能不全)的機會較高,會有致命之危險。





有了術前充足的檢查和評估,術中的正確判斷及充足之切肝經驗,才能確保手術之成功,對於肝癌手術,除了切除腫瘤外,還得留下足夠的肝臟來執行它的功能。另外術中減少出血量,才能避免術後的併發症,有了這些條件,切肝手術就安全得多了,於本院肝癌手術後的病患,若術後無併發症,平均在七天至十天,即可順利出院,要達此目的,病患一定得在術前配合一系列的必要檢查及評估。





肝癌手術後並非就一勞永逸,仍然有復發之可能性,其預後因素包括術前單顆腫瘤,小腫瘤(小於五公分),有包膜、無血管侵犯、無明顯肝硬化者,這些患者其術後預後較佳。在術後追蹤方面,若有肝癌再生,除了再一次手術外,另外也可以考慮栓塞或直接酒精、醋酸注射,以延長壽命。總之肝癌治療是多樣化的組合,如同雞尾酒療法一般,得視病人情況而選擇較佳之治療方式或組合式療法,所以同是肝癌病患,但其治療方式卻可以是不同的。





最後重申,早期肝癌治療,其術後預後最佳,五年存活率可高達90%,所以上述之高危險群患者,宜定期至醫院接受正規的檢查,才能在肝癌早期,予以手術切除,避免延誤病情而導致個人的遺憾或家庭的悲劇。





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